Услугите за утвърждаване на пола се развиха доста през последните 50 години, но все още имаме дълъг път да извървим.Image Credit: morefit.eu Creative
От „джендъркуиър“ до „грижа, утвърждаваща пола“, най-новата терминология в LGBTQ+ общността прави много повече от това да поставя нов етикет върху стара идея. Думите, които сега използваме, за да идентифицираме пациентите и техните нужди от здравни грижи, показват, че целите на доставчиците на грижи стават все по-тясно съобразени с нуждите на транссексуалните и несъответстващите на пола хора.
Видео на деня
Най-добрата част? Грижата, утвърждаваща пола, не е просто помощ на малка част от населението; прави здравеопазването по-добро за всички.
Реклама
Какво е грижа, утвърждаваща пола?
Грижата, утвърждаваща пола, описва набор от здравни услуги, които облекчават страданието, свързано с половата дисфория, дефинирани в последното издание на Диагностичен и статистически наръчник за психични разстройства (DSM-5) като клинично значими дистрес или увреждане, свързано със силно желание да бъде от друг пол.
Но грижата за утвърждаване на пола е нещо повече от хормони и хирургия. „По своята същност става дума за виждане на целия човек, за утвърждаването им точно такива, каквито са“, казва J. Aleah Nesteby, практикуваща медицинска сестра, бивш директор на LGBTQ услугите за болницата Кули-Дикинсън и клиницист и преподавател в Transhealth Northampton, казва на morefit. ЕС.
Реклама
Грижата, утвърждаваща пола, не е просто нов начин да се каже „промяна на пола“. И това е важно, защото начина, по който идентичностите и преживяванията на трансгендерните и несъответстващи на пола хора се назовават и описват отразяват нашите по-широки културни ценности като разнообразие, равен достъп и съгласие.
Докато преди се приемаше език като „преназначаване на пола“ или „операция за потвърждаване на пола“, днес се признава, че присвояването на пола при раждането в най-добрия случай е ненаучно предположение и че само индивидът може да потвърди собствения си пол. Не знаем всичко, което трябва да знаем за пола, но знаем, че това е очевидно в ранното детство и никаква терапия или кондициониране не може да промени вроденото усещане на човек за техния пол, според забележителна статия в изданието от март 2006 г. на OAH Magazine of History.
Реклама
Грижите, утвърждаващи пола, позволяват на пациента да промени половите си характеристики, като приведе умовете и телата си в по-голямо съответствие, като същевременно продължава да получава компетентна грижа за цял живот от доставчици, които осъзнават, че предизвикателствата са хората, които са транс и несъответстващи на пола или небинарни (TGNC ) лицето не са само медицински, а социални. Този тип грижи далеч надхвърлят лечението на дисфория, за да се признаят физическите различия на следоперативните тела и стреса от живота с трансфобия.
Повече от 50 години след като първата клиника за джендър (тоест център, който предоставя услуги, свързани с прехода) отвори врати, грижите за утвърждаване на пола вече не са експериментални. Изданието от юни 2017 г. на The Journal of Sex and Marital Therapy го описва като най-доброто и най-ефективно лечение за полова дисфория.
Реклама
Авторите зад статия от март-април 2021 г. в The International Brazilian Journal of Urology са съгласни, добавяйки, че грижите, утвърждаващи пола, се радват на много висок процент на удовлетвореност на пациентите. Според най-новите стандарти за грижа (SoC) на Световната професионална асоциация за транссексуално здраве (WPATH), публикувани през 2012 г., степента на удовлетвореност варира от 87 до 97 процента, а съжалението е рядкост, достигайки само 1,5 процента.
Кой се нуждае от грижи, утвърждаващи пола?
Както споменахме, грижите, утвърждаващи пола, са пряко от полза за хората с полова дисфория. Около 44 милиона души по света имат диагноза дисфория на пола, според споменатия по-горе документ в The International Brazilian Journal of Urology. Но оценки като тези вероятно подценяват истинските цифри, според WPATH.
В предишни издания на DSM желанието да бъдеш от друг пол беше описано като болест, която лекарите трябваше да лекуват; но днес ние приемаме разнообразието от полови идентичности като здрави и нормални. Все пак дисфорията по пола може да причини дистрес или увреждане и човек с това състояние може да иска да промени първичните и/или вторичните полови характеристики на тялото си чрез хормони, хирургия и други процедури.
В САЩ има около 1 милион души TGNC, брой, който се очаква да продължи да нараства, според изданието от януари 2017 г. на American Journal of Public Health Но не всеки, който е TGNC. иска или се нуждае от услуги за утвърждаване на пола.
Това е така, защото диагнозата на полова дисфория е напълно отделна от половата идентичност или сексуалната ориентация на дадено лице. Транссексуалните хора, например, имат полова идентичност или изражение, което е различно от пола, който им е приписан при раждането. Но това не означава автоматично, че искат да променят половите си характеристики или че тази разлика им причинява стрес или увреждане, белязано от полова дисфория.
По същия начин хората, които не се чувстват строго като мъж или жена през цялото време, могат да се идентифицират като небинарни, несъответстващи на пола, джендъркуиър или с друг етикет, за да опишат своя пол. Небинарните хора (наричани още „enby“ или „enbies“) са бързо развиваща се демографска група, съставляваща около 35 процента от транс общността, според изданието от юни 2019 г. на Транслационна андрология и урология . Подобно на мъжете и жените, енби може да бъде гей, бисексуален, асексуален или да се идентифицира с друга сексуална ориентация. И като други транс хора, енби може да потърсят грижа, утвърждаваща пола, а може и да не.
Въпреки това, за хората, които искат услуги за утвърждаване на пола, този подход за лечение на дисфория на пола е изключително успешен и е стандарт за грижи от повече от 30 години.
Грижата, утвърждаваща пола, е грижа, насочена към пациента
Първите клиники за джендър в САЩ приемаха само пациенти, които щяха да завършат социален, правен и медицински преход, който доведе до перфектен бинар: хетеросексуален мъж или жена, които „преминали“ като такива в обществото и които не запазиха репродуктивни способности, свързани с определения пол за тях при раждането.
Запазването на репродуктивната способност е въпрос на правата на човека. В миналото в някои райони на страната и някои клиники и частни практики имаха политики, които изискваха транссексуалните хора да бъдат стерилизирани, преди да им бъде издадена коригирана документация за техния пол или достъп до грижи, утвърждаващи пола. Тези политики сега са признати за сериозно нарушение на правата на човека.
Но в някои щати все още съществуват пречки пред получаването на коригирани правни документи и има медицински доставчици, които все още настояват за стерилизация преди извършване на реконструктивна генитална хирургия. Въпреки това пациентите се отблъскват и намират хирурзи, които ще работят с тях, за да постигнат резултати, които лекуват симптомите, без да жертват плодовитостта.
Джеймс, който за първи път потърси грижа за пола през 2001 г., искаше да запази възможностите си отворени. (Няколко от хората, интервюирани в morefit.eu за тази история, поискаха да бъдат идентифицирани по собствените си имена само поради съображения за поверителност.) Сега женени, той и съпругата му използват реципрочно ин витро оплождане (IVF), за да увеличат семейството си. В този процес яйцеклетка от Джеймс се събира и опложда с помощта на донорска сперма; получената зигота се имплантира в матката на жена му. Джеймс вече е преминал през един успешен кръг от извличане на яйца. Ако всичко върви добре, съпругата му ще преживее нормална, здравословна бременност и двамата родители ще имат биологична връзка с детето си.
IVF технологията е налична от повече от 40 години; иновацията е в поставянето на висок приоритет на желаните резултати от Джеймс от лечението, утвърждаващо пола. Съгласно модела на грижа, за който са били обучавани повечето лекари, медицинските експерти оценяват Джеймс, поставят му диагноза и решават как да го лекуват, без да го питат какво иска.
В модела на информирано съгласие, от друга страна – който е гръбнакът на грижите, утвърждаващи пола – комуникацията между пациент и лекар има за цел да позволи на пациента да направи образован избор относно грижите си. Този подход не е само за пациенти с TGNC: информираното съгласие повишава удовлетвореността на пациентите като цяло. „С течение на времето по-голямата част от предписващия свят е настигнала модела на информирано съгласие и сега се разглежда като стандарт за грижа“, казва Нестеби.
„Преди петнадесет години, когато започнах практиката, летвата беше толкова ниска за доставчиците по отношение на това кой се смяташе за добър и транскомпетентен“, казва Нестеби. „Сега очакванията са се променили. Пациентите, особено по-младите хора, очакват доставчиците да говорят с тях за техните възможности, включително какво е извън типичните стандарти за грижи.“
Опитът на Джошуа Тенпени с грижата за утвърждаване на пола илюстрира това. Тенпени е масажист, който живее като мъж и се идентифицира като небинарен. Когато потърси операция на гениталиите преди години, той искаше небинарен резултат – нито мъжки, нито женски – затова потърси хирург, който беше отворен към експериментален подход, казва той за morefit.eu.
Първоначалната процедура не беше напълно успешна и хирургът не беше склонен да извърши ревизия, но Tenpenny казва, че може да опита отново в бъдеще с друг доставчик, за да постигне резултатите, които е предвиждал. Всички процедури идват с рискове от усложнения и неуспех и въпреки резултата, Tenpenny установи, че да не се ограничава до малко меню от опции за операция на дъното е овластяващо преживяване.
Историята на грижите, утвърждаващи пола в САЩ
Концепцията за грижа, утвърждаваща пола, за първи път достига до повечето американци през 1952 г., когато преходът на Кристин Йоргенсен от мъже към жени стана заглавия. Първата клиника за джендър в САЩ е открита през 1966 г. в Johns Hopkins. Подкрепена от най-влиятелните професионалисти в грижите за транссексуалните, Международната асоциация за джендър дисфория на Хари Бенджамин – днес Световната професионална асоциация за здраве на транссексуалните (WPATH) – стана знаменосец в началото на 80-те години.
Но през 80-те и началото на 90-те години търсенето на грижа, утвърждаваща пола, продължава да бъде изолиращо преживяване, с жестоки бариери като „теста в реалния живот“, при който на хората с полова дисфория е разрешен достъп до хормони и операция само след шест. месеци, година или повече, живеещи успешно в целевия пол. За транс хората, които не са преминали, опасностите от теста в реалния живот варират от тормоз, безработица и бездомност до насилие и смърт.
Днес транс хората пренаписват стандартите за собствените си грижи. Стандартите за грижа на WPATH, които са широко приети по целия свят, са в своето седмо издание. Авторите на най-новата версия и на настоящия борд на WPATH включват транс професионалисти: хора, които имат TGNC идентичност, както и културни компетенции и опит в медицинските грижи на хората от TGNC. Още по-важно е, че заинтересованите страни в грижите, утвърждаващи пола – хората от TGNC, техните семейства и техните лица, които се грижат за тях – променят здравните грижи към по-добро, като улесняват достъпа и използват информирано съгласие за персонализиране на лечението според индивидуалните нужди на пациента.
Тези промени позволяват на хора като Иън, който се идентифицира като небинарен, да получат грижата, която искат. „Когато за първи път научих, че стандартите за грижа са актуализирани, за да включват небинарни хора през 2013 г., си записах час във Fenway Health в Бостън с надеждата да започна ХЗТ [хормонална заместителна терапия]“, спомня си Иън. „Знаех, че съм джендъркуиер и исках да се присъединя към T от 2001 г., но не исках да лъжа за самоличността си, като се преструвам на бинарен транс, за да я получа.“
Все пак предишните версии на SoC продължават да влияят върху закона, здравноосигурителните практики и насоките, разработени от доставчиците на здравни услуги. Леви Даймънд, 43-годишен транс мъж, наскоро беше казал от хирурзи, че няма да му направят топ операция (за промяна на външния вид на гърдите му), докато не изживее една година в мъжката роля. Настоящите критерии на SoC за мастектомия и създаване на мъжки гръден кош при трансмъжки пациенти не споменават тест в реалния живот, но някои доставчици изработиха свои собствени насоки преди години, въз основа на по-стари версии на тези стандарти, и не са актуализирали политиките си, за да отразяват напредъка в грижите.
По подобен начин Кейти потърси грижа за пола, след като научи, че е родена със синдром на Клайнфелтер, хромозомна разлика в сексуалното развитие. Генетично XXY, хората със синдром на Клайнфелтер се определят като мъже при раждането. Признаците за наличие на кариотип XXY – в сравнение с по-често срещания XY за момчета – могат да бъдат фини и трудни за разпознаване, а тези със синдром на Клайнфелтер често не осъзнават генетичната си разлика от XY мъже и момчета.
След като изследването за кариотип потвърждава диагнозата на нейния лекар, Кейти е насочена към ендокринолог. Мъжките хормони често се предписват за лечение на симптомите на синдрома на Клайнфелтер, но Кейти поиска рецепта за естроген. Пренебрегвайки молбата й и фокусирайки се върху нейната интерсексуална диагноза, ендокринологът на Кейти й предписва тестостерон. По този начин той илюстрира пристрастията, с които се сблъскват много транс хора, когато търсят грижа, и границите на модела на грижа за „патология“.
След девет месеца на тестостерон, Кейти беше по-сигурна от всякога, че мъжките хормони не са за нея. Години по-късно тя намери по-утвърждаващ пациента доставчик на здравни грижи и започна да феминизира хормоналната терапия, решение, което знаеше, че е правилно в рамките на дни след началото на лечението. Сега на 50, Кейти е претърпяла четири операции за потвърждаване на пола.
Иновации в грижата за утвърждаване на пола
И двете признания от медицинската професия, че грижите за утвърждаване на пола са медицински необходими, и законите, предотвратяващи дискриминацията срещу хората от TGNC, доведоха до увеличаване на услугите за утвърждаване на пола, според статия от февруари 2018 г. в The Washington PostПокритието от здравно осигуряване създаде по-голям достъп до грижи, което също доведе до търсенето. Нарастващият пазар накара повече професионалисти да се специализират в услуги за утвърждаване на пола, а повече процедури доведоха до подобрения, правейки лечението по-безопасно. Резултатите от хирургията също са по-естетични и по-функционални.
Типичният ред, в който се прилагат грижи, утвърждаващи пола – услуги за психично здраве преди ХЗТ, след това хирургия на гръдния кош и накрая, долна хирургия – не се е променил, но протоколите са се развили и последователността е по-гъвкава в моделите за утвърждаване на грижи за пациента, които използвайте информирано съгласие и намаляване на вредите.
Обикновено някой с дисфория на пола започва грижи за утвърждаване на пола със специалист по психично здраве, който ги диагностицира и им помага да решат приоритетите и да се справят с притесненията, свързани със следващата фаза на лечение. Пациентите могат да бъдат насочени за хормонална терапия в координация с лечението на психичното здраве или могат да бъдат оценени и предписани от лекар.
Често срещано погрешно схващане е, че грижите за утвърждаване на пола трябва да се извършват от специалист. „Много хора смятат, че трябва да видите ендокринолог, за да сте на хормони“, казва Нестеби. „Не е необходимо за всеки човек. Много случаи могат да бъдат управлявани в първичната медицинска помощ.“ Тя сравнява ХЗТ с грижите за диабет, които обикновено се извършват от доставчиците на първична медицинска помощ.
Около 80 процента от хората на TGNC ще търсят ХЗТ, според Джерика Къркли, доктор по медицина, съосновател и главен медицински директор на Plume, която предоставя грижи за пола, използвайки телемедицина в 33 щата на САЩ. ХЗТ при пациенти с TGNC обикновено включва прилагане на естроген, тестостерон и/или хормонални блокери за постигане на кръвни нива, типични за цисджендър хора.
Хирургически напредък
В края на 60-те години на миналия век транссексуалните пациенти бяха предупредени, че техните хирургични резултати от това, което общо се нарича „долна хирургия“ или „долна хирургия“, няма да приличат на гениталиите на цисджендър жени и мъже. За транс жените вагината, която може да бъде проникната от пениса, се смяташе за единствената функционална цел на операцията. За разлика от това, в изданието от ноември 2013 г. на Сексуална терапия и терапия за взаимоотношения, изследователите отбелязват, че удовлетвореността на пациентите вече е добре приет инструмент за измерване дали дадена здравна услуга е била успешна.
До края на 80-те години на миналия век хирурзите предлагат вулвопластика – създаване на срамните устни и клитора – и успяват да запазят усещането в новите структури. През последните години хирургичните резултати от трансфеминната вагинопластика много наподобяват културния идеал и 80 процента от изследваните транс жени са изпитали оргазъм след операция на по-ниска степен, Журналът за сексуална медицина съобщава през февруари 2017 г. В Пластична и реконструктивна хирургия през юни 2018 г. беше съобщено, че 94 процента от пациентите на един хирург, лекувани за период от 15 години, са доволни от резултатите като цяло и ще повторят процедурата.
Хирургията на дъното за транс мъже също е извървяла дълъг път. Има две основни категории: метоидиопластика и фалопластика. Първият се възползва от физическите промени, причинени от терапията с тестостерон, които включват растежа на клитора (орган, аналогичен на пениса). Този по-голям клитор се превръща в пенис, който запазва сексуалната функция и чувствителност, но може да е твърде кратък за проникване. Последният създава пенис с помощта на присадка, взета от предмишницата, бедрото или корема, която изглежда и функционира като тази на цисджендър мъж, но не винаги запазва усещане.
В статия от май 2021 г. на The Journal of Sexual Medicine относно удовлетвореността на пациентите от трансмъжествена долна хирургия, две трети са доволни от външния вид на гениталиите си след операция, но само една трета бяха доволни от сексуалната функция. Въпреки това 82 процента са доволни от ефекта от операцията върху тяхната мъжественост.
Гръден кош или „топ хирургия“, търсена от до една четвърт от хората с полова дисфория, е била около два пъти по-честа от долната хирургия сред пациентите, търсещи грижа за пола, според Транслационна андрология и урология статия. Днес има налични методи за запазване на по-голяма чувствителност и по-малко белези за гърдите от всякакъв размер.
Освен операциите „отгоре“ и „отдолу“, други процедури за маскулинизиране или феминизиране на външния вид за намаляване на дисфорията на пола включват хирургия за феминизация на лицето (FFS), която е категория естетични процедури, включително корекция на косата, ринопластика и намаляване на челюстта. Епилация, татуировки на зърната, вокално обучение, хирургия за маскулинизация на лицето, липосукция и други козметични процедури също могат да помогнат за лечение на дисфория на пола.
Епилацията се очертава като критична празнина в достъпа до грижи за хора, които използват здравно осигуряване, за да плащат за по-ниска операция. Това е медицински необходимо предоперативно лечение, извършвано от лицензиран специалист. В уловка-22 обаче епилацията традиционно се предлага в клиники, които не приемат здравни застраховки, тъй като услугите им не са били покрити в миналото. „Никой не е получил пълномощия да бъде покрит от застраховка“, обяснява Нестеби. „Сега имате тази необходима услуга, но хората все още трябва да плащат от джоба си. Това беше проблем с достъпа, който осъзнахме едва след като застраховката започна да покрива операцията.“
Как да получите достъп до грижи, утвърждаващи пола
Хората, които са отговорили на исканията за интервю за тази статия, съобщават, че са започнали търсенето си за грижа, утвърждаваща пола, с лекар от първична медицинска помощ или чрез клиника за сексуални малцинства, които не са обслужени. Калън Лорд в Ню Йорк, Лион Мартин в Сан Франциско и Гоблени в Грийнфийлд, Масачузетс, всички се появиха в интервюта. „Имах отлично преживяване със Здравния център за равенство в Конкорд, Ню Хемпшир“, казва Иън. „EHC предлага информирано съгласие като протокол за достъп за HRT. Това отговаря добре на моите лични цели и предпочитания.“
Основно препятствие при достъпа до грижи, утвърждаващи пола, е, че често намирането на един образован и транс-компетентен доставчик не е достатъчно, тъй като хората от TGNC се нуждаят от лечение през целия живот.
Например, ако пациентът има операция в център на стотици мили, след което изпитва усложнение след завръщането си у дома, местните доставчици на спешна медицинска помощ трябва да разберат лечението, което пациентът е получил и как тялото му се различава от техните очаквания, за да се грижат правилно за него.
По същия начин транс жените, които са претърпели вагинопластика, се нуждаят от урологични и гинекологични услуги, които са различни от грижите, подходящи за мъж или жена цисджендър. Въпреки това както пациентите, така и лекарите съобщават за липса на компетентност на доставчика, според статия от август 2021 г. в Journal of Gynecologic Surgery.
Използването на клиника, чиято мисия е да служи на транссексуалната общност, също не гарантира компетентна грижа. Всъщност един субект на интервю, лекуван от доставчик в големия град, фокусиращ се върху общността на TGNC, рутинно смята, че не управлява често срещан страничен ефект на ХЗТ, причинявайки му страдание, когато симптомите на дисфория се върнат. По-скоро грижите, утвърждаващи пола, могат да идват от малки градове, семейни лекари и доставчици, които не са специализирани в грижите за TGNC.
Но са необходими повече от добри намерения, за да се осигури подходяща грижа: изисква непрекъснато медицинско и културно обучение. Много пациенти разчитат на устни съобщения, табла за съобщения на транссексуалната общност и онлайн директории, за да намерят компетентни доставчици. Справочник на доставчиците на грижи за транссексуалните лица е достъпен чрез WPATH Global Education Institute, който предлага 50-часова програма за обучение на своите членове. (Пациентите могат да търсят членове на WPATH, които са специалисти по грижи тук.)
„Услугите за утвърждаване на пола са се развили доста през последните 50 години, но все още има голяма липса на достъп“, казва д-р Къркли. „Първичната помощ се подобрява, но няма стандартизирана учебна програма за грижи, утвърждаващи пола в медицинските училища, медицинските училища и програмите за обществено здравеопазване. Все още имаме да извървим дълъг път.“
Съвсем наскоро, в ерата на COVID-19, телемедицината помага да се запълни още една празнина в достъпа: географията.
„Виртуалните грижи промениха драстично динамиката на цялото здравеопазване“, казва д-р Къркли. Застраховките започнаха рутинно да покриват телемедицината по време на новата пандемия на коронавирус, правейки транс-осведомените доставчици достъпни за пациенти, които иначе не биха имали достъп до техните услуги. „Преди COVID имаше много съмнения [че телемедицината е ефективна], но [изключването] наистина потвърди модела. Като иновация в предоставянето на здравни грижи, тя позволи на Plume и други доставчици да предоставят грижи, утвърждаващи пола.“
И все пак промените, които дойдоха с грижите, утвърждаващи пола, са от полза повече от общността на TGNC. Хората от всички сфери на живота могат да оценят по-големия достъп, който предоставя телемедицината и революцията в грижите, насочени към пациента.
„Мисля, че едно от ползите, които цисджендър, хетеросексуалните хора не виждат в грижата за пола или транс видимостта, е, че помага на всички“, казва Нестеби. „Не само транс хората страдат от твърди кутии, в които ние поставяме хората. Когато не принуждаваме хората да влизат в двоични системи, всички печелят.“
Реклама